Operare il cuore con un approccio sempre più “dolce”, grazie a tecniche mininvasive, oggi si può anche per i pazienti a basso rischio e più giovani che fino ad ora non venivano presi in considerazione. Le nuove frontiere della cardiologia permettono attualmente di trattare tutte le malattie delle valvole cardiache ricorrendo sempre meno alla chirurgia tradizionale, evitando di operare a cuore aperto, con tempi di degenza ridotti, minori complicanze e una migliore aspettativa e qualità di vita per migliaia di persone. Sono queste le indicazioni che provengono dagli esperti della Società Italiana di Cardiologia (SIC) riuniti a Roma per l’86esimo Congresso nazionale, che hanno recepito le nuove linee guida presentate di recente dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e dall’Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica (EACTS) per il trattamento delle malattie valvolari.
“Aorta, mitrale, tricuspide, sono le valvole cardiache in grado di aprirsi e chiudersi in maniera coordinata con il battito del cuore, consentendogli di pompare in modo efficace circa 7mila litri di sangue ogni giorno. Oltre metà della popolazione, andando avanti con l’età, presenta anomalie delle valvole cardiache, di grado almeno lieve o moderato, in particolare della valvola aortica e mitralica, con un impatto altissimo sulla qualità di vita e un rischio di mortalità fino al 50% a due anni dall’insorgenza dei sintomi – descrive Pasquale Perrone Filardi, past president SIC e direttore del dipartimento di scienze biomediche avanzate dell’Università Federico II di Napoli –. Le malattie valvolari si caratterizzano per un malfunzionamento di una o più valvole cardiache, che si restringono o non si chiudono più correttamente, impedendo il corretto passaggio di sangue dal cuore agli altri organi, con sintomi che includono dispnea, affaticamento, vertigini, dolore toracico e gonfiore agli arti inferiori, sebbene una quota significativa di pazienti rimanga asintomatica fino a stadi avanzati”.
“Le nuove linee guida europee, che aggiornano quelle del 2021 sulla base di recenti evidenze scientifiche, sottolineano l’importanza delle procedure minimamente invasive, che utilizzano microincisioni per l’inserimento di un catetere passando dalla gamba, per riparare o sostituire le valvole. Ciò permette un recupero più rapido, con una degenza di pochi giorni, in anestesia locale, con risultati uguali o migliori rispetto alla chirurgia, con una mortalità ridotta – prosegue Ciro Indolfi, professore straordinario di Cardiologia all’Università di Cosenza e past-president SIC -. A beneficiare di queste nuove tecniche sarà una platea più ampia che include pazienti più giovani, a prescindere dal rischio operatorio, sia per l’impianto percutaneo di valvola aortica, che per la riparazione della valvola mitralica. Procedure “soft” che diventano, così, terapia standard al posto della chirurgia tradizionale. Un approccio estensivo che riguarda anche il trattamento della valvola tricuspide, per cui fino ad oggi non c’era alternativa alla chirurgia e che ora prevede la possibilità di una correzione percutanea con l’impiego di tecniche mininvasive, nei pazienti ad alto rischio operatorio”.
VALVOLA AORTICA SENZA BISTURI ANCHE PER I PAZIENTI PIÙ GIOVANI A PRESCINDERE DAL RISCHIO: UNA RIVOLUZIONE CHE CAMBIERÀ LA STORIA DELLA STENOSI AORTICA
La TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation, diventa ora la procedura standard per il trattamento della stenosi aortica, una patologia che in Italia colpisce circa 1 milione di persone, che porta alla necessità di impianti in 250mila casi, il 2% della popolazione anziana.
“I dati indicano inoltre una associazione con amiloidosi cardiaca, una malattia tradizionalmente considerata rara che colpisce il cuore, poco diagnosticata e presente in oltre il 50% dei pazienti sottoposti a TAVI”, aggiunge Gianfranco Sinagra, presidente della Società Italiana di Cardiologia e direttore della Scuola di specializzazione e della Struttura Complessa di Cardiologia dell’Università di Trieste.
“Questa procedura consente di impiantare una valvola biologica senza necessità di intervento chirurgico e anestesia generale, con una piccola incisione nell’inguine, in cui viene inserito il catetere che raggiunge il cuore per portare la nuova valvola – riprende Sinagra -. La TAVI viene oggi riconosciuta come trattamento standard, già dai 70 anni, anziché dai 75. I nuovi dati hanno dimostrato che offre gli stessi risultati, se non migliori, della chirurgia tradizionale, anche in pazienti più giovani, a basso rischio operatorio. Si effettua in anestesia locale e consente una ripresa rapidissima – puntualizza -. È un cambio epocale che riflette l’accumularsi di evidenze sulla sicurezza e l’efficacia della procedura, rendendola la strategia di scelta per la maggior parte dei soggetti con stenosi aortica severa e anatomia favorevole”.
CURA DELLA VALVOLA MITRALE: UNA MICRO “PINZETTA” DIVENTA TERAPIA STANDARD PER L’INSUFFICIENZA MITRALICA SECONDARIA
Un avanzamento altrettanto significativo riguarda il trattamento della valvola mitrale, la cui insufficienza è oggi molto diffusa. Si calcola che un qualche grado di insufficienza mitralica sia presente nel 90% dei pazienti con scompenso cardiaco e circa il 50% ha un’insufficienza di grado severo. “Le linee guida 2025 consolidano il ruolo del trattamento mininvasivo, con piccole protesi, cioè pinzette metalliche in grado di avvicinare i lembi della valvola mitrale, permettendone una corretta chiusura. Questa procedura viene ora formalmente raccomandata come trattamento di prima scelta nell’insufficienza mitralica secondaria di tipo ventricolare, in cui la valvola non si chiude benché i lembi siano integri, poiché è dilatato il ventricolo sinistro. Se non si interviene, alla lunga, il cuore si scompensa e il paziente deve essere ricoverato ripetutamente, con una pessima qualità di vita e un aumento della mortalità – osserva Indolfi -. Sia l’impianto valvolare aortico che la correzione percutanea della insufficienza mitralica secondaria ci permettono, non solo di migliorare la qualità di vita del paziente e di ridurre le ospedalizzazioni, ma soprattutto di aumentarne la sopravvivenza”.
LA “VALVOLA DIMENTICATA”: LE NOVITÀ SUGLI INTERVENTI MININVASIVI PER LA TRICUSPIDE
Un capitolo del tutto nuovo riguarda le terapie transcatetere per la tricuspide, storicamente una delle valvole meno trattate e più tardivamente considerate, al punto di ricevere l’appellativo di “valvola dimenticata”, ma che vede oggi una crescente consapevolezza specialmente per via della frequenza sempre più alta con cui l’insufficienza tricuspidale colpisce i pazienti. L’introduzione delle nuove tecniche mininvasive offre, quindi un’opzione terapeutica a chi non può affrontare il bisturi, mentre fino a poco tempo fa non c’erano alternative raccomandate al trattamento cardiochirurgico, pur con una prognosi sfavorevole.
“Le linee guida riconoscono in modo esplicito il ruolo delle tecniche mininvasive sia di riparazione sia di sostituzione. Queste opzioni sono ora considerate appropriate nei pazienti con insufficienza tricuspidale severa sintomatica che non possono essere sottoposti a chirurgia, offrendo un’alternativa nei pazienti ad alto rischio, che altrimenti sarebbero inoperabili – sottolinea Indolfi -. Per la prima volta, il trattamento transcatetere della tricuspide entra in maniera strutturata all’interno del percorso decisionale raccomandato, con un approccio basato sulla valutazione multidisciplinare dei medici che seguono il paziente”.
L’IMPORTANZA DI FORMARE HEART TEAM MULTIDISCIPLINARI
Questi tipi di interventi altamente innovativi hanno però bisogno anche di una condivisione in team multidisciplinare che accompagni il paziente nel suo percorso e le nuove linee guida insistono su un concetto chiave: la decisione terapeutica deve essere personalizzata. “Per questo ogni caso deve essere valutato da un Heart Team, che rappresenta uno dei pilastri fondamentali per garantire ai pazienti con malattia valvolare un percorso terapeutico realmente su misura, sicuro ed efficace. Si tratta di gruppi multidisciplinari composti da cardiologi clinici, cardiologi interventisti, cardiochirurghi, cardioanestesisti, specialisti di imaging e geriatri. L’obiettivo è quello di integrare competenze differenti per valutare in modo completo il singolo paziente, interpretare correttamente le immagini, analizzare i rischi e individuare la strategia migliore tra quelle disponibili, considerando non solo l’anatomia valvolare, ma anche l’età biologica, la fragilità, la compresenza di più malattie”, illustra Sinagra. Bisogna, infine, garantire al paziente la possibilità di un trattamento personalizzato a 360 gradi, chirurgico o percutaneo e con diverse tecniche a seconda delle indicazioni valutate dall’Heart Team proprio perché allo stato attuale ci sono molteplici possibilità validate delle linee guida internazionali.
ANCORA TROPPO POCHI I PAZIENTI TRATTATI CON TECNICHE “SOFT”
Le procedure mininvasive diventano dunque protagoniste in un numero sempre maggiore di contesti clinici, con un impatto diretto sulla qualità della vita dei pazienti e sulla capacità di offrire opzioni terapeutiche più sicure e meno traumatiche. Tuttavia, il numero di queste procedure risulta inferiore a quelle necessarie. Ad esempio, dovrebbero sottoporsi a impianti senza bisturi per sostituire la valvola aortica, 23mila italiani ogni anno, ma più di 10mila restano fuori per colpa di liste d’attesa troppo lunghe e per la disparità di accesso tra le regioni.
“Troppi pazienti con malattie valvolari non ricevono ancora il trattamento adeguato, soprattutto in età avanzata. Questo non solo peggiora la prognosi, ma porta a un utilizzo inefficiente delle risorse sanitarie, considerando l’aumento dell’incidenza delle malattie valvolari nella popolazione anziana. Le nuove raccomandazioni puntano a garantire che ogni paziente riceva il trattamento più appropriato al momento giusto: si tratta di un grande passo avanti, fondamentale per migliorare la diagnosi, il trattamento e la qualità di vita dei pazienti con patologie valvolari, grazie a un approccio più personalizzato, multidisciplinare e basato sulle più recenti evidenze scientifiche”, conclude Perrone Filardi.
